訪問看護における「ゴール設定」とは？ - ゆるり訪問看護リハビリステーション多摩

こんにちは、管理者の川上です。
同業他社の方や、利用者家族等の方にとってテーマになるかなと考えている
ゴール設定について、自論を展開したいと思います。

ほとんどの方が病院と在宅――
同じ“医療”ですが、その目的は少し違います。

病院は 「治すこと」 がゴールになりやすい場所です。
検査値を下げる、合併症を防ぐ、手術が成功する…どれもすべて、医学的な「正解」が明確にあります。

一方で在宅はどうでしょうか。

在宅で生活する利用者さんの多くは、加齢や疾患による
ADLの低下や認知機能の変化が避けられない状況 にあります。

「元気だった昔の状態に戻る」
「歩けるようになる」
「認知症が良くなる」

そういった“治ること”をゴールにできないケースは、訪問看護の現場に山ほどあります。

では、私たち訪問看護における ゴール設定 とは何なのでしょうか。

訪問看護のゴールは、

利用者と家族が望む生活を、できるだけ長く、自分らしく続けられること。

医学的な指標よりも大切なのは、
「その人がどう生きたいのか」 です。

たとえば、

・毎朝、自分でコーヒーを淹れたい
・トイレだけは自分で行きたい
・最期の瞬間まで、家の景色を見ていたい

こうした願いが、その方にとってのゴールになります。

医療者が決めるのではなく、
本人と家族と一緒に対話しながら決めていく。

私たちの役割は、「治す」ではなく
“その人の人生を支える” こと。

これが、訪問看護におけるゴール設定です。

訪問の現場では、ADLが低下していく場面に出会うことがあります。

できたことが、できなくなる。
歩けたはずが、車椅子になる。
言葉が出づらくなる。

そのたびに、利用者さんやご家族は　“失う悲しみ”　に直面します。

そこで私たちは、こう考えます。

減っていくものに目を向けるより、今ある力をどう活かすか。

・トイレまで歩けなくなったら、ベッドサイドで排泄できるよう工夫する
・記憶が薄れていくなら、安心できる環境を整えて不安を減らす
・家族が疲弊しているなら、レスパイトや介護サービスをつなぐ

できなくなることは、決して敗北ではありません。

変化に寄り添いながら、その都度ゴールを更新していく。
それが、訪問看護の姿だと私たちは考えています。

在宅は、家族の人生も巻き込んでいきます。

家族にも、守りたい**「生活」**があります。

・夜ぐっすり眠れた
・1時間だけ外出できた
・介護に対して笑顔が戻ってきた

これも立派なゴールです。

訪問看護は看護師だけで成り立っているものではなく、
家族を含めたチーム支援 です。

ゴールが「本人の幸せ」だけに偏ると、
家族が心身ともに疲弊してしまい、結果として在宅生活が立ち行かなくなることもあります。

だからこそ、「家族の負担軽減」も訪問看護の大切なゴールのひとつです。

訪問看護のゴール設定は、たとえるなら

その人の物語を、一緒に紡いでいく作業。

そして、その物語の主役は医療者ではありません。

主役は、利用者さん。

脇役は、家族。

私たちは、その物語を支える裏方だと、そのように自負してます。